Le sémaglutide ou le tirzepatide devraient être le traitement de première intention pour les personnes souffrant d'obésité et de la plupart de ses complications, selon un nouveau cadre pour le traitement pharmacologique de l'obésité et de ses complications publié par l'Association européenne pour l'étude de l'obésité (EASO) dans la revue Médecine naturelle. “ Même s'il existe plusieurs options sur le marché, la réalité est que le sémaglutide et le tirzepatide sont si efficaces qu'ils devraient être le premier choix dans presque tous les cas ”, explique la co-auteure principale, le Dr Andreea Ciudin.
Les auteurs sont une équipe internationale d'experts en obésité dirigée par les coprésidents du groupe de travail sur la gestion de l'obésité de l'EASO, à savoir le Dr Andreea Ciudin, de l'hôpital universitaire Vall d'Hebron, Université autonome de Barcelone, Barcelone, Espagne ; le professeur Barbara McGowan, du Guys & St Thomas's Hospital NHS Foundation Trust, Londres, Royaume-Uni ; et une équipe comprenant le président de l'EASO, le professeur Volkan Yumuk, de l'université d'Istanbul-Cerrahpaşa, faculté de médecine de Cerrahpaşa, Istanbul, Turquie, et ses collègues.
Le nombre de médicaments disponibles pour traiter l'obésité et ses complications n'a cessé d'augmenter ces dernières années et devrait continuer à croître, offrant aux cliniciens un choix plus large d'agents aux modes d'action distincts à utiliser en complément des interventions sur le mode de vie. Étant donné que les différents médicaments varient en termes d'efficacité pour la perte de poids totale et d'effets sur les complications liées à l'obésité, un traitement personnalisé basé sur les caractéristiques individuelles des patients est devenu à la fois faisable et nécessaire.
Dans ce nouvel algorithme pour la prise en charge médicamenteuse de l'obésité publié par l'EASO, les auteurs ont utilisé la présence ou l'absence de complications liées à l'obésité comme facteur principal pour orienter la stratégie de sélection du traitement. Chaque médicament a donc été évalué en fonction de son efficacité à favoriser la perte de poids totale, de son impact sur les complications et de son profil de sécurité. “ Il s'agit du premier cadre guidé par la présence ou l'absence de complications liées à l'obésité, car la perte de poids n'est pas le seul objectif du traitement lorsque des complications sont présentes ”, explique le professeur McGowan.
Bien qu'ils aient été approuvés relativement récemment pour le traitement de l'obésité, les preuves scientifiques concernant le sémaglutide (un agoniste du récepteur du glucagon-like peptide-1 [GLP-1]) et le tirzepatide (un double agoniste du récepteur du polypeptide inhibiteur gastrique [GIP] et du GLP-1) se sont rapidement accumulées.
Les auteurs ont conclu, sur la base des résultats des essais cliniques inclus dans les méta-analyses traditionnelles et en réseau, que le tirzepatide et le sémaglutide devraient être considérés comme les médicaments de choix lorsqu'une perte de poids corporel totale importante est nécessaire. Lorsque l'objectif est une perte de poids moindre, d'autres médicaments peuvent être envisagés, notamment le liraglutide, le naltrexone-bupropion et le phentermine-topiramate.
En ce qui concerne les complications, les auteurs ont séparé leur analyse en fonction de la distinction conceptuelle entre la maladie liée à la masse graisseuse (plus sujette aux complications mécaniques) et la maladie liée à la graisse malade (plus sujette aux complications immunologiques et métaboliques). Mais, indépendamment de cette distinction, le sémaglutide et/ou le tirzepatide étaient à nouveau les recommandations de première intention dans chaque cas.
Pour les maladies dites liées à la masse graisseuse, le tirzepatide est le traitement de première intention recommandé pour les personnes souffrant d'obésité et d'apnée obstructive du sommeil (AOS), bien que cette recommandation ne repose actuellement que sur un seul essai clinique randomisé (ECR). Pour les personnes souffrant d'obésité et d'arthrose du genou, les seuls ECR disponibles montrent que le semaglutide est le traitement le plus efficace pour réduire la douleur. Le semaglutide est donc recommandé comme traitement de première intention.
Dans la catégorie des maladies liées à l'obésité, quatre maladies ont été analysées (en raison des données disponibles à l'époque) : le prédiabète et le diabète de type 2, les maladies cardiovasculaires, l'insuffisance cardiaque et la stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASH). Pour les personnes souffrant d'obésité, de prédiabète et de diabète de type 2, le tirzepatide et le semaglutide doivent être prescrits en tant que médicaments de premier choix, et le liraglutide et le naltrexone-bupropion en tant que traitements de deuxième intention chez les personnes obèses et présentant un profil glycémique anormal. Pour les personnes souffrant d'obésité et de maladies cardiovasculaires, la méta-analyse des auteurs a montré une réduction significative de l'incidence des événements cardiovasculaires majeurs (MACE) chez les personnes ayant déjà subi des événements cardiovasculaires et traitées par semaglutide. Ils recommandent donc le semaglutide comme traitement de première intention.
Pour les personnes souffrant d'obésité et d'insuffisance cardiaque, les auteurs soulignent que davantage de données sont nécessaires, mais les preuves actuelles suggèrent que le tirzepatide ou le semaglutide devraient être considérés comme des traitements de première intention chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque. Pour les personnes souffrant d'obésité et de MASH, les auteurs recommandent actuellement l'utilisation du tirzepatide comme traitement de première intention, mais notent que l'essai de phase 3 ESSENCE, qui n'est pas inclus dans l'algorithme actuel car il a été publié après le 31 janvier 2025, a montré que le semaglutide était associé à une amélioration significative du MASH et de la fibrose hépatique, similaire à celle observée avec le tirzepatide. Ainsi, les futures mises à jour de l'algorithme sont susceptibles d'inclure la recommandation du semaglutide comme traitement de première intention pour les personnes souffrant d'obésité et de MASH.
Les auteurs soulignent également les considérations économiques complexes, différentes selon le contexte national, que soulèvent ces nouveaux médicaments, notamment le sémaglutide et le tirzepatide, collectivement appelés “ incrétines ”, mais affirment que « le coût de l'absence de traitement de l'obésité et du dysfonctionnement du tissu adipeux à un stade précoce, qui favorise l'apparition de complications et de lésions des organes cibles, doit être pris en compte de manière égale dans les politiques de santé et les décisions cliniques ».
Pour résumer l'algorithme, les auteurs déclarent : “ Il est important de noter que la plupart des médicaments n'ont pas été spécifiquement évalués pour le traitement de complications individuelles, ce qui entraîne des lacunes dans notre compréhension de leur plein potentiel thérapeutique. Bien que certains bénéfices puissent être déduits en fonction du degré de perte de poids total — compte tenu de l'effet positif bien documenté de la perte de poids totale sur diverses complications —, les preuves directes pour de nombreuses affections restent limitées. Néanmoins, les médicaments ont un potentiel croissant pour influencer positivement un éventail plus large de complications, notamment les maladies rénales chroniques, les troubles neurodégénératifs, le syndrome des ovaires polykystiques, certains cancers et les troubles mentaux. ”
Le professeur McGowan déclare : “ Adapter le traitement à chaque individu est une tâche complexe qui doit tenir compte de plusieurs facteurs, notamment la gravité de l'adiposité, la présence et l'étendue des complications, les comorbidités et les traitements concomitants. Le contexte socio-économique, les valeurs du patient, ses attentes et ses objectifs personnels doivent également être pris en considération. ”
Le Dr Ciudin déclare : “ Bien qu'aucun algorithme thérapeutique ne puisse remplacer le jugement clinique nuancé requis pour des évaluations aussi complètes, cet outil peut servir à soutenir la prise de décision thérapeutique dans le domaine de l'obésité. ” Elle ajoute : “ Cette nouvelle classe d'agonistes du GLP-1 et d'agonistes doubles du GIP/GLP-1 transforme complètement la prise en charge de l'obésité et de ses complications.”
Et le professeur Yumuk conclut : “ Compte tenu des progrès rapides réalisés dans le domaine des médicaments destinés à traiter l'obésité, l'EASO a l'intention de mettre à jour régulièrement l'algorithme de traitement actuel afin d'y intégrer les dernières données disponibles. ”
Professeure Barbara McGowan, Guys & St Thomas‘s Hospital NHS Foundation Trust, Londres, Royaume-Uni. E) barbaramcgowan@nhs.net
Dr Andreea Ciudin, Hôpital universitaire Vall d'Hebron, Université autonome de Barcelone, Barcelone, Espagne. E) andreea.ciudin@vallhebron.cat
Président de l'EASO, professeur Volkan Yumuk, Université d'Istanbul-Cerrahpaşa, Faculté de médecine Cerrahpaşa, Istanbul, Turquie. E) vdyumuk@istanbul.edu.tr
Sheree Bryant, directrice de la communication, EASO E) sbryant@easo.org
Autre contact – Tony Kirby, Tony Kirby PR. T) +44 7834 385827 E) tony.kirby@tonykirby.com
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